Polifarmacia la pacientul vârstnic – riscuri, interacțiuni și soluții practice

Polifarmacia — utilizarea simultană a 5 sau mai multe medicamente — afectează peste 40% dintre pacienții vârstnici din România. Interacțiunile medicamentoase, aderența scăzută, efectele adverse cumulative și costurile crescute fac din polifarmacie una dintre marile provocări ale medicinei geriatrice moderne. Deprescrierea rațională și revizuirea periodică a schemei terapeutice sunt competențe esențiale pentru orice medic care îngrijește pacienți peste 65 ani.

De ce vârstnicul este mai vulnerabil la efectele adverse

Modificările fiziologice ale îmbătrânirii alterează profund farmacocinetica și farmacodinamia medicamentelor:

• Reducerea masei musculare și creșterea țesutului adipos modifică volumul de distribuție al medicamentelor lipofile și hidrofile
• Scăderea RFG cu 1 ml/min/an după 40 ani reduce clearance-ul renal al medicamentelor (digoxin, metformina, NOAC, AINS)
• Scăderea albuminei serice crește fracția liberă a medicamentelor intens legate de proteine (warfarină, fenitoină)
• Sensibilitatea crescută a SNC la psihotrope, benzodiazepine și opioide
• Risc de hipotensiune ortostatică cu antihipertensive, alfa-blocante și antidepresive triciclice

Criteriile Beers și STOPP/START – instrumente practice

Criteriile Beers (AGS 2023) și lista STOPP/START v3 (2023) sunt instrumente validate pentru identificarea medicației potențial inadecvate la vârstnici:

• Benzodiazepinele – risc de căderi, fractură de șold și declin cognitiv; evitate la vârstnici dacă posibil
• AINS – risc de sângerare GI, retenție hidrosalină și deteriorare renală; contraindicați la BCR și insuficiență cardiacă
• Anticolinergicele (oxibutinina, tolterodina, difenhidramina) – risc de confuzie, retenție urinară și constipație
• Hipoglicemiantele cu risc de hipoglicemie (glibenclamid, insuline) – țintă HbA1c mai permisivă (< 8%) la vârstnicul fragil

Strategii practice de deprescriere

Deprescrierea nu înseamnă stoparea bruscă a medicamentelor, ci un proces sistematic și colaborativ:

• Revizuirea anuală a schemei terapeutice – orice medicament trebuie să aibă o indicație actuală validă
• Întrebarea cheie: 'Ce s-ar întâmpla dacă am opri acest medicament?' – pentru fiecare prescripție
• Implicarea pacientului și a aparținătorilor în decizia de deprescriere
• Aplicația SENATOR sau platforma STOPP/START online – instrumente digitale de screening al interacțiunilor

Aderența terapeutică la vârstnic – soluții practice

Non-aderența la tratament este responsabilă de 10% din internările pacienților vârstnici. Soluțiile practice includ: simplificarea schemei terapeutice (preferabil medicamente cu priză unică zilnică), utilizarea pillbox-urilor sau a dispenserelor automate, implicarea aparținătorilor sau a asistentei medicale comunitare, și educația pacientului privind importanța fiecărui medicament. Telemedicina și consultul telefonic facilitează monitorizarea aderenței fără deplasarea la cabinet.