Fibrilația atrială – anticoagulare, cardioversie și abord terapeutic actual

Fibrilația atrială (FA) este cea mai frecventă aritmie susținută și una dintre principalele cauze de AVC cardioembolic și insuficiență cardiacă în România. Cu o prevalență de ~3% în populația generală și în creștere odată cu îmbătrânirea populației, FA reprezintă o provocare terapeutică zilnică pentru medicii de familie, cardiologi și internisti. Ghidul ESC 2023-2024 revizuiește semnificativ managementul integrat al FA.

Clasificarea FA și implicații terapeutice

Înțelegerea tipului de FA ghidează deciziile terapeutice:

• FA paroxistică: episoade care se termină spontan sau prin intervenție în < 7 zile
• FA persistentă: durată > 7 zile, necesită cardioversie
• FA persistentă de lungă durată: > 12 luni, cardioversia are succes mai redus
• FA permanentă: ritm sinusal nu mai este urmărit ca obiectiv terapeutic
• FA subclinică (detectată de dispozitive implantabile): necesită anticoagulare dacă durată > 24h și CHA₂DS₂-VASc ≥ 2

Anticoagularea în FA – NOAC vs. warfarină

Anticoagulantele orale non-vitamina K (NOAC) sunt preferate față de warfarină în FA non-valvulară:

• Apixaban 5 mg x2/zi – cel mai bun profil de siguranță, preferabil la vârstnici și funcție renală redusă
• Rivaroxaban 20 mg/zi – administrare unică, util pentru complianță
• Dabigatran 150 mg x2/zi – singurul cu antidot specific (idarucizumab) disponibil în România
• Warfarina rămâne indicată în FA valvulară (stenoză mitrală moderată-severă, proteze valvulare mecanice)
• Scorul CHA₂DS₂-VASc ≥ 2 la bărbați / ≥ 3 la femei – indicație fermă de anticoagulare

Controlul ritmului vs. controlul frecvenței

Studiul EAST-AFNET 4 a demonstrat beneficiul strategiei de control al ritmului inițiată precoce (< 1 an de la diagnostic):

• Cardioversia electrică – prima alegere pentru restabilirea ritmului sinusal în FA persistentă
• Amiodarona – cel mai eficient antiaritmic pentru menținerea ritmului sinusal (70% la 1 an)
• Flecainida și propafenonul – utile în FA paroxistică fără cardiopatie structurală
• Ablația prin cateter cu radiofrecvență sau crioablație – superioară medicamentelor în FA paroxistică simptomatică

FA și insuficiența cardiacă – managementul combinat

FA și insuficiența cardiacă se potențează reciproc, fiecare agravând evoluția celeilalte. Controlul frecvenței cardiace (țintă: 60-100 bpm în repaus) prin betablocante sau digoxin și anticoagularea adecvată sunt prioritare. Ablația FA la pacienții cu cardiomiopatie dilatativă indusă de tahicardie poate îmbunătăți semnificativ FEVS și clasa funcțională NYHA. Screeningul activ al FA prin puls sau ECG la consultațiile de rutină rămâne o intervenție cost-eficientă.